Template

• ไฟล์งานและเอกสารเกี่ยวกับการเคลม โดย Hospylink https://drive.google.com/drive/folders/1U_z3w_3KvXivaTTPjNI2Yc-ufAKyzQa0?usp=drive_link 

สำหรับ Hospylink หมวด “เอกสารและไฟล์งานเคลม รพ.สต.” สามารถจัดเป็นคลังแม่แบบที่ช่วยทำงานตั้งแต่ ตรวจสอบสิทธิ → เตรียมข้อมูล → ส่งเบิก → ติดตามผล → แก้ไขรายการ → ตรวจสอบเงินโอน เพื่อให้เจ้าหน้าที่ค้นหาและใช้ไฟล์ได้ตามขั้นตอนงาน

ควรแยกให้ชัดระหว่าง “แม่แบบช่วยทำงานที่ Hospylink จัดทำ” กับ “แบบฟอร์มและคู่มือทางการของแต่ละกองทุน” เพราะรายการบริการ อัตราจ่าย และเงื่อนไขการเบิกต้องอ้างอิงประกาศที่ใช้ในช่วงเวลานั้น

รายการที่เหมาะสำหรับนำไปจัดหมวดบนเว็บไซต์ มีดังนี้

1. ตรวจสอบสิทธิและข้อมูลผู้รับบริการ

ไฟล์สำหรับตรวจความครบถ้วนก่อนนำข้อมูลเข้าสู่กระบวนการเบิก

• ทะเบียนตรวจสอบสิทธิการรักษา — บันทึกวันที่รับบริการ สิทธิที่ตรวจพบ และผลการตรวจสอบ

• แบบตรวจสอบข้อมูลผู้รับบริการก่อนส่งเบิก — เช็กรายการข้อมูลสำคัญที่ต้องมี

• ทะเบียนรายการสิทธิไม่ตรงหรือข้อมูลไม่ครบ — ติดตามปัญหา ผู้รับผิดชอบ และสถานะการแก้ไข

• ทะเบียนผู้รับบริการแยกตามสิทธิและประเภทบริการ — ใช้เตรียมข้อมูลและสรุปปริมาณงาน

2. บันทึกบริการและเตรียมรายการเบิก

ไฟล์สำหรับรวบรวมบริการที่เกิดขึ้นจริงและตรวจว่าพร้อมส่งเบิกหรือยัง

• ทะเบียนบริการประจำวันเพื่อเตรียมเบิก — วันที่รับบริการ ประเภทบริการ ผู้ให้บริการ และสถานะการเตรียมข้อมูล

• แบบสรุปรายการบริการแยกตามกองทุน — จัดกลุ่มรายการก่อนส่งเข้าสู่ระบบที่เกี่ยวข้อง

• Checklist ความครบถ้วนของหลักฐานบริการ — ตรวจบันทึกบริการและเอกสารประกอบตามข้อกำหนดที่เกี่ยวข้อง

• ทะเบียนรายการรอส่งเบิก — แสดงรายการค้าง เหตุผล และผู้รับผิดชอบ

• แบบตรวจสอบรายการซ้ำก่อนส่งเบิก — ช่วยคัดกรองรายการที่อาจบันทึกหรือส่งซ้ำ

3. รหัสบริการและอัตราจ่าย

ไฟล์อ้างอิงสำหรับช่วยตรวจสอบข้อมูล โดยแต่ละรายการควรระบุแหล่งที่มาและวันที่มีผลใช้

• ตารางอ้างอิงรหัสบริการ — เชื่อมชื่อบริการกับรหัสที่ระบบนั้นกำหนด

• ตาราง Mapping รหัสที่เกี่ยวข้อง — เช่น รหัสวินิจฉัย หัตถการ ยา และรหัสเฉพาะระบบ โดยไม่ถือว่ารหัสทุกชุดใช้แทนกันได้

• ทะเบียนอัตราจ่ายและเงื่อนไขการเบิก — กองทุน ประเภทบริการ อัตราจ่าย เงื่อนไข และปีงบประมาณ

• ทะเบียนการเปลี่ยนแปลงรหัสและอัตราจ่าย — บันทึกสิ่งที่เปลี่ยน วันที่เริ่มใช้ และเอกสารอ้างอิง

4. ส่งเบิกและติดตามสถานะ

ไฟล์หลักสำหรับควบคุมงานเคลมในแต่ละรอบ

• ทะเบียนส่งเบิกประจำรอบ — วันที่ส่ง ชื่อไฟล์หรือเลขอ้างอิง จำนวนรายการ และยอดที่ส่งเบิก

• Claim Tracking — ตารางติดตามสถานะเคลม — รอส่ง ส่งแล้ว รอตรวจสอบ ผ่าน ไม่ผ่าน และสถานะอื่นตามระบบต้นทาง

• แบบสรุปผลการส่งเบิกประจำเดือน — จำนวนรายการและยอดเงินในแต่ละสถานะ

• ทะเบียนรายการยังไม่ได้ส่งเบิก — ติดตามอายุรายการและกำหนดส่งตามเงื่อนไขที่เกี่ยวข้อง

• ตารางกำหนดรอบส่งข้อมูลและผู้รับผิดชอบ — ช่วยวางแผนงานและส่งต่องานภายในหน่วยบริการ

5. แก้ไขรายการไม่ผ่านและส่งใหม่

ไฟล์สำหรับติดตามปัญหาให้จบเป็นรายรายการ

• ทะเบียนรายการเคลมไม่ผ่าน — รหัสหรือข้อความข้อผิดพลาด วันที่พบ และรายการที่เกี่ยวข้อง

• ตารางรหัสข้อผิดพลาดและแนวทางตรวจแก้ — แยกตามระบบ พร้อมแหล่งอ้างอิง

• ใบงานแก้ไขข้อมูลเคลม — ปัญหา สิ่งที่ต้องแก้ ผู้รับผิดชอบ และวันที่ดำเนินการ

• ทะเบียนส่งเบิกซ้ำหลังแก้ไข — เชื่อมรายการเดิมกับรอบส่งใหม่และผลล่าสุด

• แบบสรุปสาเหตุการเคลมไม่ผ่าน — ใช้วิเคราะห์ปัญหาที่พบซ้ำและปรับกระบวนการทำงาน

6. ตรวจสอบยอดจ่ายและเงินโอน

ไฟล์สำหรับเทียบผลการเบิกกับยอดที่ได้รับจริง

• ทะเบียนผลการจ่ายตาม Statement — บันทึกยอดและรายละเอียดจากเอกสารผลการจ่าย

• ตารางกระทบยอด ส่งเบิก–ผลจ่าย–เงินโอน — เปรียบเทียบยอดทั้งสามส่วนและแสดงส่วนต่าง

• ทะเบียนติดตามยอดรอรับเงิน — ระบุรอบบริการ รอบจ่าย และสถานะการติดตาม

• ทะเบียนรายการถูกปรับลดหรือเรียกคืน — บันทึกเหตุผล ยอดเงิน และเอกสารอ้างอิง

• แบบสรุปเงินรับจากงานเคลมรายเดือน — แยกตามกองทุนและประเภทบริการ

ควรแยก ยอดส่งเบิก ยอดอนุมัติจ่าย และยอดเงินโอนจริง ออกจากกัน เพื่อให้เห็นสถานะทางการเงินอย่างถูกต้อง

7. ทักท้วงผลการจ่ายและประสานงาน

ไฟล์สำหรับรวบรวมประเด็นและหลักฐานเมื่อจำเป็นต้องติดตามหรือทักท้วง

• ทะเบียนรายการขอทบทวนผลการจ่าย

• แม่แบบหนังสือขอตรวจสอบหรือทักท้วงผลการจ่าย

• Checklist เอกสารประกอบการทักท้วง

• ทะเบียนติดตามการประสานงานและผลตอบกลับ

แม่แบบในกลุ่มนี้ต้องปรับให้ตรงกับช่องทาง แบบฟอร์ม และระยะเวลาของหน่วยงานผู้จ่ายแต่ละแห่ง

8. รายงานและ Dashboard งานเคลม

ไฟล์สำหรับผู้รับผิดชอบงานและผู้บริหารใช้ติดตามภาพรวม

• Dashboard ภาพรวมงานเคลม รพ.สต. — รายการส่งเบิก ผ่าน ไม่ผ่าน รอแก้ไข และรอรับเงิน

• รายงานยอดเคลมแยกตามกองทุน

• รายงานผลการเบิกแยกตามประเภทบริการ

• รายงานรายการค้างและอายุรายการ

• รายงานอัตราเคลมผ่านและสาเหตุที่ไม่ผ่าน

• รายงานสรุปงานเคลมรายเดือนสำหรับผู้บริหาร

9. คู่มือ ขั้นตอน และการส่งต่องาน

เอกสารสำหรับทำให้เจ้าหน้าที่ทำงานต่อกันได้และลดการพึ่งพาคนใดคนหนึ่ง

• คู่มือขั้นตอนงานเคลมของหน่วยบริการ

• Checklist งานประจำวัน ประจำสัปดาห์ และประจำเดือน

• ตารางแบ่งหน้าที่ผู้บันทึก ผู้ตรวจสอบ และผู้ส่งเบิก

• แบบส่งมอบงานเคลมเมื่อเปลี่ยนผู้รับผิดชอบ

• ทะเบียนปัญหาที่พบบ่อยและวิธีดำเนินการ

• แนวทางตั้งชื่อไฟล์และจัดเก็บหลักฐานงานเคลม

10. แบบฟอร์มและเอกสารทางการ

ส่วนนี้เหมาะทำเป็นคลังลิงก์หรือเอกสารอ้างอิง โดยระบุหน่วยงานผู้ออก ปีงบประมาณ และวันที่ตรวจสอบล่าสุด

• คู่มือการขอรับค่าใช้จ่ายของแต่ละกองทุน

• ประกาศอัตราจ่ายและเงื่อนไขบริการ

• คู่มือระบบส่งข้อมูลและระบบเบิกจ่าย

• แบบฟอร์มทางการสำหรับยื่นคำขอหรือทักท้วง

• หนังสือเวียนและประกาศเปลี่ยนแปลง

• คำถามที่พบบ่อยจากหน่วยงานผู้จ่าย

รูปแบบไฟล์ที่เหมาะกับแต่ละงาน

รูปแบบ

เหมาะสำหรับ

Excel / Google Sheets

ทะเบียนเคลม ติดตามสถานะ กระทบยอด และ Dashboard

Word / Google Docs

หนังสือประสานงาน ใบงานแก้ไข และเอกสารส่งมอบงาน

PDF

คู่มือ Checklist และเอกสารทางการสำหรับอ่านอ้างอิง

CSV

แลกเปลี่ยนหรือนำเข้าข้อมูล เฉพาะเมื่อระบบปลายทางรองรับและตรงตามโครงสร้างที่กำหนด

ชุดเริ่มต้นของ Hospylink สามารถทำเป็น 8 ไฟล์หลัก เพื่อให้ครอบคลุมกระบวนการทำงานก่อน ได้แก่

1. ทะเบียนบริการเพื่อเตรียมเบิก

2. Checklist ก่อนส่งเคลม

3. ตารางติดตามสถานะเคลม

4. ทะเบียนรายการไม่ผ่านและการแก้ไข

5. ตารางอ้างอิงอัตราจ่ายพร้อมแหล่งที่มา

6. ตารางกระทบยอดส่งเบิก–ผลจ่าย–เงินโอน

7. Dashboard งานเคลมรายเดือน

8. คู่มือขั้นตอนและการส่งมอบงาน